Rozpoznanie:
Choroba neuronu ruchowego (G12.2) Rozsiane zmiany niedokrwienne mózgu

Wyniki badań:
17-06-2011 Sód: 138 mmol/l    Potas: 4,03 mmol/l    Kreatynina: 0,57 mg/di    GFR wg MDRD: powyżej 60 ml/min/1,73 m2    Glukoza: 107/mg/dl    CRP: 0,20 mg/l   Aminotransferaza aianinianowa: 17 U/l Aminotransferaza asparaginianowa: 13 U/l    Cholesterol całkowity- 2"70 mg/d! Cholesterol MDL: 55,0 mg/di %HDL: 20,3 %    Cholesterol LDL (parametr wyliczany): 178,4 mg/dl   Triglicerydy (Surowica): 184 mg/dl   Alfa - fetoproteina: 3,77 IU/ml   CEA: 0,70 ng/ml
Ca 125: 11 U/ml    CA 19.9: 2,16 U/ml   TSH: 1,89 uU/ml    Prolaktyna: 315 uIU/ml
Przeciwciała anty-HCV: ujemny   CMV - IgG: 142,80 U/ml   CMV - IgM: 0,20 COI
Toxoplazmoza IgG: 106,20 IU/ml   Toxoplazmoza IgM: 0,14 COI
Czas protrombinowy: 12,0 s    Wskaźnik protombinowy: 98 %    INR: 1,06   APTT: 26 s
Morfologia z rozmazem - Krwinki białe (WBC): 5,49 x 10A3/pl    Liczba neutrocytów: 3,48 x 10A3/ul (63,4 %)
Liczba limfocytów: 1,49 x 10A3/ul (27,1 %)    Liczba monocytów: 0,45 x 10A3/pl (8,2 %)    Liczba
eozynocytów: 0,05 x 10A3/ul (0,9 %)    Liczba bazocytów: 0,02 x 10^3/ul (0,4 %)    % neutrocytów: 63,4 %
((3,480 xlOA9/l))    % limfocytów: 27,1 % ((1,490 xlOA9/l))    % monocytów: 8,2 % ((0,450 xl0A9/l))    %
eozynocytów: 0,9 % ((0,050 xlOA9/l))    % bazocytów: 0,4 % ((0,020 xlOA9/l))    Krwinki czerwone (RBC):
4,63 x 10A6/ul    Hemoglobina: 14,3 g/dl    Hematokryt: 40,6 %    MCV: 87,7 fL   MCH: 30,9 pg    MCHC: 35,2
g/dl    RDW-CV: 12,7 %    Płytki krwi (PLT): 242 x 10A3/ul    PDW: 17,3 fL   MPV: 12,1 fL   P-LCR: 41,20 %
(wykres 115019)
Odczyn Biernackiego: 7 mm/godz    D-dimery' : < 0,17 mg/l FEU   Antygen HBs: ujemny
HIV- antygen/przeciwciała: ujemny   Awidność TOXO-IgG: 0,67
17-06-2011 Borelioza IgG metodą Western Biot - Wynik badania :: ujemny     p 100: ujemny    VlsE: ujemny p 58: ujemny    p 41: ujemny     p 39: ujemny    OspA: ujemny     OspC B.s.s.: ujemny    OspC B.afż: ujemny OspC B.gar: ujemny     OspC B.spiel: ujemny     p 18 B.s.s.: ujemny     p 18 B.afz: ujemny     p 18 B.garl:
ujemny     p 18 B.gar2: ujemny    p 18 B.spiel: ujemny
Borelioza IgM metodą Western Biot - Wynik badania :: ujemny     p 100: ujemny     VlsE: ujemny     p 58: ujemny p41: ujemny     p 39: ujemny    OspA: ujemny    OspC B.s.s.: ujemny    OspC B.afz: ujemny    OspC B.gar:
ujemny     OspC B.spiel: ujemny     p 18 B.s.s.: ujemny     p 18 B.afz: ujemny     p 18 B.garl: ujemny     p 18
B.gar2: ujemny     p 18 B.spiel: ujemny Toxocara (T.canis IgG): 17 NTU

Serologia:antygen HBS - ujemny;anty-HCV- ujemny;odczyn RPR,FTA-ABS-wynik ujemny;
ANA -słabo dodatni:miano 1:80,  typ świecenia ziarnisty;

Mocz: badanie ogólne: barwa żółta, pH 5, cg.  1,030, białko ślad, glukoza uj.,urobilinogen w normie, nabł. wielokątne nieliczne, leukocyty 0-1, erytrocyty 0-1 wył, liczne kr. szczaw, wapnia.

USG    tętnic    szyjnych    i    kręgowych    (88.71):    (B-mode+Duplex+Kolor)    tętnic    szyjnych    wspólnych, wewnętrznych   i   zewnętrznych   wykazuje  obustronnie  przepływ  krwi  w  granicach   normy.   Morfologia   ścian naczyniowych tętnic szyjnych w normie wieku. Tętnice kręgowe obustronnie o prawidłowej szerokości(prawa węższa- 2,7mm).Przepływ obustronnie do głowowy, o prawidłowych parametrach.

Magnetyczny Rezonans Jądrowy głowy (88.91): Badanie MR głowy podnamiotowo zmian patologicznych nie wykazuje.Nadnamiotowo stwierdza się układ komorowy nieposzerzony, nieprzemieszczony. Przestrzenie podpajęczynówkowe prawidłowe. W obrazach T2 i FLAIR stwierdza się na granicy korowo - podkorowej obu półkul mózgu drobne nieliczne ogniska hiperintensywne o charakterze rozsianych zmian niedokrwiennych i max. wym. 2mm-3mm.Obustronnie w obrębie torebek wewnętrznych wzgórz i konaru mózgu stwierdza się hiperintensywne ogniska o nieostrych granicach i max śred. do 5mm oraz wysokości ok. 15mm. Ogniska te mają niejednoznaczny charakter i mogą odpowiadać zmianom zwyrodnieniowym względnie niedokrwiennym.Poza tym w obrębie mózgowia badanie MR zmian patologicznych nie wykazało. Badanie MR angio głowy objawów wady naczyniowej i niedrożności w obrębie tętnic koła Willisa nie wykazuje.

Magnetyczny Rezonans Jądrowy kręgosłupa (88.93): Badanie MR kręgosłupa odcinka piersiowego wykazuje esowatą skoliozę oraz wielopoziomowe zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgowych w postaci nierówności blaszek nasadowych i osteofitów na krawędziach trzonów. Istotnych ucisków worka oponowego i objawów dyskopatii badanie MR w odcinku piersiowym nie wykazało. Nie wykazało również zmian patologicznych w obrębie rdzenia piersiowego.W uwidocznionym w badaniu dolnym odcinku kręgosłupa szyjnego i górnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego stwierdza się objawy dyskopatii - wskazane dorobienie badania MR obu odcinków. EKG: rytm zatokowy, miarowy, 100/min., oś prawidłowa,pojedyncze dodatkowe pobudzenia komorowe.

EMG (89.394): uszkodzenie neurogenne mięśni z cechami aktywnego odnerwieni i reinerwacja w trakcie dekompensacji we wszystkich badanych najsilniej wyrażone w mięśniach krtani.Uszkodzenie aksonalne włókien ruchowych bez cech uszkodzenia włókien czuciowych.Całość badania wskazuje na uszkodzenia na poziomie motoneuronu.

Konsultacja okulistyczna (95.02): Dg. Zwyrodnienie plamki obu oczu,szczególnie oka prawego. Angiopatia nadciśnieniowa I/II stopień.Zmiany na dnie oka mają raczej charakter zwyrodnieniowy, mało prawdopodobne tło zapalne. Zalecono stałą kontrolę okulistyczną,OCT plamek obu oczu.

Konsultacja chirurgiczna (89.00): brak wskazań do interwencji chirurgicznej.
Konsultacja kardiologiczna (89.00): proponuje Valsacor utrzymać,dodatkowo Bisocard l,25mg.
Konsultacja parazytologiczna (89.00): dodatni odczyn w kierunku toksokarozy. Proponuję Zentel 2x400mg przez pięć dni. Kontrola za trzy miesiące w Poradni Chorób Odzwierzęcyrh Dg Toksokaroza

LECZENIE: Ketonal,Valsacor,Ranigast,Zentei (2x400mg przez 5 dni),Bisocard, Acard, Sinwasterol, Nimesil

EPIKRYZA: Pacjentka 48 lat skierowana do Kliniki z powodu niedowładu kończyn.W wywiadzie postępujące osłabienie pkd od maja 2010r, od lutego 2011 osłabienie pkg z zaburzeniami dyzartrycznymi mowy oraz naglące nietrzymanie moczu, od maja 2011 osłabienie Ikd. Ponadto nadciśnienie tętnicze leczone od 2009r.
W dniu przyjęcia w badaniu przedmiotowym stwierdzano neurologicznie: bez obj. oponowych,wygórowany odruch żuchwowy, osłabione odruchy podniebienne,dysfagia(pokarmy stałe), fascykulacje w obrębie języka z zanikami mięśniowymi po stronie prawej;obecne objawy deliberacyjne; niedowład spastyczny pkg-4/5,pkd-3,lkd-4 wg Lovetta z fascykulacjami z zanikami mięśniowymi; dysdiadochokineza pkg; odruchy w kończynach górnych symetryczne, wygórowane w pkd ze stopotrząsem,obecne objawy piramidowe czterokończynowo, bez zaburzeń czucia, chód paraparetyczno-spastyczny.
Na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i badań dodatkowych postawiono rozpoznanie jak w karcie informacyjnej. W trakcie hospitalizacji rozpoznano i leczono toksokarozę (Zentel 2x400mg przez pięć dni).Pacjentkę wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami jak w k. inf.

Wskazania dotyczące dalszego leczenia:
1.Pobieranie Ieków:
a)Valsacor 160mg 1 tabl rano
b)Bisocard l,25mg rano
c)Acard 75 mg 1 tabl rano
d)Nimesil 1 saszetka        e)Simvasterol 20mg 1tabl wieczorem
f) Rilutek 50mq 2x1 tabl       
2.Konieczna rehabilitacja (wystawiono skierowanie na Oddział Rehabilitacyjny)
3.Wskazana dieta niskocholesterolowa i niskotłuszczowa i następnie kontrola profilu lipidowego za 6 miesięcy.
4.Okresowa kontrola neurologiczna, okulistyczna (OCT plamek obu oczu)
5.Kontrola w Poradni Chorób Odzwierzęcych za trzy miesiące.
6.Dalsza opieka lekarza rodzinnego (kontrola morfologii krwi i prób wątrobowych)